Phác đồ điều trị dạ dày

I. Loét dạ dày – tá tràng có nhiễm HP (Active HP-associated ulcer):
Phác đồ chung:
PPI + AC/AM/MC/BMT.
(PPI: Omeprazole 20mg/Lanzoprazole 30mg/Pantoprazole 40mg/Rabeprazole 10mg).
Uống thuốc 2 lần/ngày, trước bữa ăn sáng và buổi tối trước khi đi ngủ, kết hợp với:
+ Phác đồ 1:
PPI/RBC + ACAC
Amoxicilline 1000mg x 2 lần/ngày + Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
Hoặc: RBC 400mg x 2 lần/ngày+ AC
+ Phác đồ 2:
PPI + MC
Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày + Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
+ Phác đồ 3:
PPI + AM:
Amoxicilline 1000mg x 2 lần/ngày + Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày.
+ Phác đồ 4:
PPI + BMT
Bismuth subsalicylate 2v x 4 lần/ngày, kết hợp với:
Metronidazole 250mg x 4 lần/ngày + Tetracycline 500mg x 4 lần/ngày.
Điều trị từ 1 đến 2 tuần tấn công sau đó duy trì bằng PPI ngày 1 lần vào buổi sáng trước ăn trong 4 – 8 tuần.
        
* Các phác đồ thường dùng theo thứ tự ưu tiên như sau:
- OAC: Omeprazole + Amoxicilline + Clarithromycine.
- OMC: Omeprazole + Metronidazole + Clarithromycine.
- OAM: Omeprazole + Amoxicilline + Metronidazole.

II. Tái nhiễm HP không kèm loét:
- Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT trong 1 tuần, hoặc:
- Phác đồ 3 thuốc: PPI + 2 kháng sinh trong 1 tuần.

III. Tái nhiễm HP có kèm loét tái phát:
- Phác đồ 4 thuốc hoặc 3 thuốc trong 1 tuần, sau đó, nếu:
+ Loét hành tá tràng có/không biến chứng: PPI/kháng H₂ receptor trong 3 tuần, hoặc:
+ Loét dạ dày điều trị như loét hành tá tràng nhưng thời gian điều trị là 5 tuần.

IV. Loét tái phát không kèm tái nhiễm HP:
Tìm nguyên nhân như: NSAIDs, hội chứng Zollinger-Ellison…
- PPI/kháng H₂ receptor x 4 – 6 tuần tùy theo loét dạ dày hay tá tràng.
V. Loét dạ dày – tá tràng không có nhiễm HP (Active ulcer not attributable to HP):
1. Do dùng thuốc NSAIDs, Corticoid, u ác tính dạ dày:
a. Thuốc ức chế bơm Proton:
- Loét hành tá tràng không biến chứng:
+ Omeprazole 20mg/Lansoprazole 15mg/ngày x 4 tuần.
- Loét dạ dày hoặc loét có biến chứng:
+ Omeprazole 20mg x 2 /Lansoprazole 30mg x 6 – 8 tuần.
b. Thuốc đối kháng H2 receptor:
- Loét hành tá tràng không biến chứng:
+ Cimetidine 800mg x 2 /Ranitidine/Nizatidine 300mg x 2 /Famotidine 40mg lúc ngủ trong 6 tuần.
- Loét dạ dày:
+ Cimetidine 400mg x 2 /Ranitidine/Nizatidine 150mg x 2 /Famotidine 20mg x 2 trong 8 – 12 tuần.
Loét có biến chứng không khuyến cáo dùng thuốc đối kháng H₂ receptor.
c.  Sulcralfate 1g x 4 trong trường hợp loét hành tá tràng không biến chứng.
2.  Điều trị hội chứng Zollinger-Ellison:
PPI: Omeprazole/Lansoprazole 60mg/ngày.

VI. Điều trị dự phòng giảm loét:
Dự phòng khi có loét hoặc biến chứng từ trước, sử dụng NSAIDs, corticoid, thuốc kháng đông, người già > 70 tuổi.
- Điều trị tấn công:
+ Misoprostol (Cytotec) 100 – 200gg x 4lần/ngày, hoặc:
+ PPI x 2 lần/ngày.
- Điều trị duy trì:
Thuốc đối kháng H₂ receptor:Cimetidine 400-800mg/Ranitidine/Nizatidine 150-300mg/Famotidine 20-40mg, uống lúc đi ngủ.
------------------------------------------------
Từ viết tắt:
- PPI: Proton pump inhibitors.
- RBC (Ranitidine Bismuth Citrate).
- AC: Amoxicicline + Clarithromycin.
- AM: Amoxicicline + Metronidazole.
- MC: Metronidazole + Clarithromycin.
- BMT: Bismuth subsalicylate + Metronidazole + Tetracyclin.
Có thể thay Metronidazole bằng Tinidazole.
- HP: Helicobacter pylori.
- NSAIDs: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs.
-------------oOo-------------

Tài liệu tham khảo
1. Trần Thiện Trung – Viêm loét dạ dày – tá tràng và vai trò của Helicobacter pylori, NXB Y học, 2002.
2. Current – Medical Dignosis & Treatment – Peptic Ulcer Disease, p. 599-605, 39^th Edition 2000.
3. John Del valle – Peptic Ulcer Disease and Related Disorders – Harrison’s Principles of Internal Medicine – 15^th Edition (CD Disk).
-----------------------------------------------------

Phụ lục
A. Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng:
I. Thuốc kháng tiết acid (Acid – Antisecretory Agents):
Thuốc ức chế bơm Proton H⁺, K⁺ ATPase (Proton pump inhibitors):
- Omeprazole 20mg: Losec, Helinzole, Omemax, Belifax, Lomax.
- Esomeprazole 20-40mg: Nexium.
- Lansoprazole 30mg: Prevacid
- Pantoprazole 40mg: Pantoloc, Protonix
- Rabeprazole 10mg: AcipHexThuốc đối kháng thụ thể H₂ (H₂ Receptor Antagonists):
- Cimetidine, Ranitidine, Nizatidine, Famotidine (Pepcid).
II. Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc (Agents Enhancing mucosal defenses):
-  Sucralfate: Aluminium hydroxide & Sulfate (viên).
Điều trị duy trì: 1g 1 giờ trước ăn và lúc đi ngủ hoặc 2g x 2 lần/ngày, tấn công 1g x 4 lần/ngày trong 4-6 tuần, trước 3 bữa ăn chính và trước ngủ.
- Bismuth: CBS: Colloidal Bismuth Subcitrate; BSS: Bismuth Subsalicylate (Pepto-Bismol).
- Prostaglandin analogs: Misoprostol 100-200mg (Cytotec).
- Kháng acid (Antacids): Mylanta I (Al hydroxide 200mg, Mg hydroxide 200, Simethicon 20), Mylanta II (Al hydroxide 400mg, Mg hydroxide 400, Simethicon 30), Maalox (Al hydroxide 400mg, Mg hydroxide 400), Maalox plus (Al hydroxide 200mg, Mg hydroxide 200, Simethicon 25) Tums (Ca carbinate 500).
- Phosphalugel: Aluminum phosphate dạng keo 12,38g/gói 20g.
- Grangel: Aluminum hydroxide 392,2mg, Magnesium hydroxide 600mg, Simethicon 60mg/gói 10ml.
- Barudon: Oxethazaine 20mg (gây tê niêm mạc), Aluminum hydroxide 582mg, Magnesium hydroxide 196mg/gói 10ml.
- Mytolan: Simethicon 133,3mg,Aluminum hydroxide 1515,2mg, Magnesium hydroxide 400,2mg/gói 10ml.
III. Kháng sinh:
Amoxicilline, Clarithromycine, Metronidazole, Tetracyclline.Các thuốc trên thường được phối hợp từng 2 thuốc một.
B. Thuốc phối hợp:
- Helidac: BSS + Tetracycllin + Metronidazole 4lần/ngày x 2 tuần.
- Prevapac: Lansoprazole + Clarithromycin + Amoxicycllin 2 lần/ngày x 2 tuần.
C. Khác:
- Tỷ lệ nhiễm HP:
+ Loét tá tràng: 30-60% (tài liệu khác 90%).
+ Loét dạ dày: 70-80%.
- Tỷ lệ điều trị tiệt căn HP:
+ Phác đồ OAC (Lansoprazol + A + C 86-92%; Omeprazole + A + C 86-91%), OMC 87-91%, OC 70-80%, RBC + C 82-86%, BSS + M + T 86-90%.
- Tỷ lệ loét dạ dày 6-15% (tài liệu khác 15-30%).
- Tỷ lệ loét dạ dày do NSAIDs là 10-20%; loét tá tràng 2-5%.
- Tỷ lệ hội chứng Zollinger-Ellison (Gastrinoma) <1 span="span">

- Viêm thực quản trào ngược (Reflux esopgagitis), bệnh dạ dày – thực quản trào ngược (GERD: Gastroesophageal Reflux Disease).

---------------------Xét Nghiệm Chẩn Đoán Nhiễm Helicobacter pylori

I-GIỚI THIỆU

Các xét nghiệm chẩn đoán Helicobacter pylori được chia thành 2 nhóm: xâm lấn và không xâm lấn, dựa trên sự cần thiết phải nội soi hay không.

Các kỹ thuật có thể là trực tiếp (nuôi cấy, soi kính hiển vi tìm vi khuẩn) hoặc gián tiếp (sử dụng urease hoặc việc đáp ứng kháng thể).

Việc lựa chọn xét nghiệm nào phụ thuộc vào các vấn đề như chi phí, tính sẵn có của xét nghiệm, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tỷ lệ mắc bệnh trong dân số, xác suất nhiễm vi khuẩn trước khi kiểm tra, và các yếu tố khác như việc đã sử dụng các thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng sinh hay chưa vì chúng có thể ảnh hưởng nhất định đến kết quả xét nghiệm.

Bài viết này xin được trình bày những chỉ định và phương tiện thích hợp để xét nghiệm tầm soát H. pylori đồng thời bàn luận riêng rẽ thêm về mỗi xét nghiệm.

II-KHI NÀO CẦN XÉT NGHIỆM H. PYLORI?

Cần xem xét kiểm tra H. pylori ở một số tình huống lâm sàng. Xét nghiệm chẩn đoán H. pylori được Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ (NIH) khuyến nghị lần đầu tiên vào năm 1994. Các hướng dẫn gần đây hơn đã được European Helicobacter Study Group (EHSG) công bố năm 2006, và American College of Gastroenterology (ACG) năm 2007.

Các khuyến nghị của American College of Gastroenterology (ACG)

Các hướng dẫn của ACG bao gồm:

+Xét nghiệm H. pylori chỉ được thực hiện chỉ khi có kế hoạch điều trị các trường hợp dương tính
+Ở những bệnh nhân lymphoma MALT dạ dày,
+Bệnh loét dạ dày tá tràng đang hoạt động, hoặc có
+Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Chiến lược xét nghiệm và điều trị H. pylori (nếu kết quả dương tính) là một chiến lược quản lý đã được chứng minh là hiệu quả đối với những bệnh nhân dưới 55 tuổi, khó tiêu, đồng thời không có các "dấu hiệu báo động" (như chảy máu, thiếu máu, ăn mau no, sút cân không giải thích được, nuốt khó ngày càng tăng, nuốt đau, nôn mửa tái diễn, tiền sử gia đình có người bị ung thư tiêu hóa, có tiền sử ung thư thực quản dạ dày.
Quyết định sử dụng xét nghiệm nào phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng bệnh nhân có cần thiết đánh giá bằng nội soi đường tiêu hóa trên hay không, những điểm mạnh, điểm yếu, và chi phí của từng xét nghiệm

Loét tiêu hóa- H. pylori là một nguyên nhân thường gặp gây viêm loét dạ dày và tá tràng.

Loét tá tràng không biến chứng - H. pylori hiện diện trong phần lớn các trường hợp loét tá tràng không biến chứng, đặc biệt là khi đã loại trừ các thuốc kháng viêm không steroid. Do đó, người ta đã lập luận rằng không có phương pháp chẩn đoán nào có tính hiệu quả/chi phí ở những bệnh nhân này và rằng nên điều trị dựa trên kinh nghiệm.
Tuy nhiên, có đến 27% bệnh nhân loét tá tràng qua nội soi đã được chứng minh là âm tính với H. pylori. Những bệnh nhân này có vẻ như có kết cục xấu hơn đáng kể, đặc biệt là sau khi được điều trị nhiễm vi khuẩn theo kinh nghiệm.

Như vậy, cần có bằng chứng nhiễm khuẩn. Tại thời điểm nội soi, có thể thiết lập chẩn đoán bằng:

+xét nghiệm sinh thiết urease nếu bệnh nhân chưa dùng thuốc ức chế bơm proton hoặc những thuốc khác có thể ảnh hưởng đến kết quả,
+hoặc với sinh thiết để kiểm tra mô học.

Loét dạ dày không biến chứng - H. pylori hiện diện trong phần lớn các trường hợp loét không biến chứng. Tuy nhiên, loét dạ dày H. pylori âm tính ngày càng gặp nhiều hơn. Việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid có thể góp phần vào tình trạng này

Xét nghiệm nhiễm H. pylori cần được thực hiện trước khi điều trị kháng sinh. Sinh thiết ở các bờ và đáy của ổ loét để loại trừ ung thư dạ dày. Ngoài ra nên sinh thiết ít nhất ở hai vị trí khác nhau trên niêm mạc dạ dày, cách xa ổ loét để tìm H. pylori. Ngay cả khi sinh thiết không cho thấy có bệnh ác tính, cũng nên xác nhận lành loét dạ dày ở hầu hết các trường hợp trong vòng từ hai đến ba tháng.

Loét dạ dày tá tràng mới xuất huyết gần đây - Bệnh nhân có xuất huyết do loét dạ dày tá tràng nên được kiểm tra H. pylori. Tuy nhiên, sự chính xác của các phương pháp khác nhau trong phát hiện H. pylori có thể bị ảnh hưởng nếu mới xuất huyết gần đây. Một phân tích meta các nghiên cứu đánh giá đặc điểm xét nghiệm chẩn đoán trong nhóm bệnh nhân này đưa ra những kết luận sau đây:

Độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao đối với các phương pháp dựa trên sinh thiết như:
+xét nghiệm urease nhanh (67 và 93 %, tương ứng),
+mô học (70 và 90 %),
+nuôi cấy (45 và 95 %)

Đối với các xét nghiệm không xâm lấn, độ nhạy và độ đặc hiệu là
+93 và 92 % cho xét nghiệm ure C (13) hơi thở
+87 và 70 % cho xét nghiệm kháng nguyên phân
+88 và 69 % cho xét nghiệm huyết thanh

Khuyến nghị làm sinh thiết niêm mạc dạ dày vào thời điểm nội soi ban đầu, trừ trường hợp không thực tế hoặc khó thực hiện, như khi dạ dày chứa đầy máu. Tuy nhiên, vẫn chưa loại trừ được H. pylori khi kết quả âm tính và nên xác nhận lại bằng cách thực hiện thêm một xét nghiệm khác (tốt nhất là xét nghiệm ure hơi thở).

Nếu không thực hiện được sinh thiết niêm mạc dạ dày, nên ưu tiên dùng xét nghiệm urea hơi thở. Kết quả âm tính cần được xác nhận bằng một thử nghiệm khác.

Tiền sử loét dạ dày tá tràng - Cần xét nghiệm kiểm tra ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đã xác nhận bằng nội soi hoặc X quang, nhưng chưa được điều trị tiệt trừ H. pylori. Điều trị H. pylori nếu xét nghiệm dương tính. Huyết thanh chẩn đoán, tìm kháng nguyên trong phân, xét nghiệm ure hơi thở là tiếp cận hợp lý ở những bệnh nhân này.

Không có triệu chứng ở bệnh nhân và gia đình - Thường không xét nghiệm nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân không triệu chứng và tiền sử loét dạ dày tá tràng. Trường hợp ngoại lệ ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc lo ngại ung thư dạ dày, đặc biệt những người gốc Đông Á, Trung Mỹ, hoặc Đông Âu, thường có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao hơn. Vấn đề các thành viên khác không triệu chứng trong gia đình bệnh nhân có cần được xét nghiệm H pylori hay không (để giảm nguy cơ tái nhiễm bệnh nhân) còn chưa rõ ràng.

Điều trị PPI dài hạn - Một nghiên cứu trước đây cho rằng bệnh nhân nhiễm H. pylori điều trị duy trì bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) có nguy cơ phát triển viêm teo dạ dày. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã bị chỉ trích do một số hạn chế về phương pháp luận, và các kết quả đã không được xác nhận trong những báo cáo khác. Ngoài ra, một nghiên cứu của FDA thực hiện vào năm 1996 kết luận rằng, dựa trên các thử nghiệm ở Mỹ, không có bằng chứng thuyết phục về sự kết hợp này.

Dựa trên những quan sát này, xét nghiệm và điều trị H. pylori không được khuyến cáo chỉ đơn thuần để đề phòng viêm teo dạ dày ở những bệnh nhân điều trị PPI lâu dài.

Khó tiêu chức năng - Các vấn đề liên quan đến kiểm tra H. pylori đối với khó tiêu chức năng sẽ được trình bày riêng.

Chỉ định khác - Một số trường hợp khác có thể được xem xét xét nghiệm H. pylori:

+Trước khi điều trị bằng NSAID, đặc biệt ở những bệnh nhân dự kiến sẽ được dùng NSAID (bao gồm cả aspirin): liên tục trong nhiều tuần, nhiều tháng, hoặc nhiều năm
+Ở bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (idiopathic thrombocytopenic purpura), do số lượng tiểu cầu có thể cải thiện ở những người được điều trị tiệt trừ H. pylori
+Ở những bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt không giải thích được

III-NỘI SOI KIỂM TRA

Chẩn đoán H. pylori thường được thực hiện trong khi nội soi bằng một trong ba phương pháp:
+kiểm tra urease sinh thiết,
+mô học, và, ít phổ biến hơn là
+nuôi cấy vi khuẩn.
Việc lựa chọn các xét nghiệm này phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng, tính chính xác của các xét nghiệm, và chi phí tương đối.
Nội soi không được chỉ định đơn thuần với mục đích kiểm tra tình trạng nhiễm H. pylori.

Các khuyến nghị tổng thể đã được American College of Gastroenterology đề xuất:

Khi nội soi được chỉ định, xét nghiệm lựa chọn đầu tiên là xét nghiệm urease trên sinh thiết hang vị.
Xét nghiệm mô học dạ dày thường quy nhìn chung là không cần thiết và tốn kém.
Nếu xét nghiệm urease sinh thiết âm tính, có thể chẩn đoán lây nhiễm H. pylori bằng các phương pháp mô học, nuôi cấy, xét nghiệm urea hơi thở, hoặc thử nghiệm kháng nguyên phân.
Huyết thanh chẩn đoán có thể được sử dụng nhưng thường không đáng tin cậy trong phân biệt giữa nhiễm trùng đang hoạt động và nhiễm trong quá khứ. Hơn nữa, giá trị tiên đoán dương tính của huyết thanh chẩn đoán khá kém ở những nơi có tỷ lệ nhiễm H. pylori thấp. Do đó, xét nghiệm phân hoặc xét nghiệm urea hơi thở là lựa chọn thay thế tốt hơn cho huyết thanh chẩn đoán. Xét nghiệm urease sinh thiết có độ nhạy cảm giảm ở những bệnh nhân dùng PPI và ở những bệnh nhân gần đây có xuất huyết tiêu hóa hoạt động.

Xét nghiệm urease sinh thiết - sinh thiết hang vị kiểm tra hoạt động urease bằng cách sử dụng một số kỹ thuật có độ chẩn đoán chính xác tương đương (các bộ dụng cụ có sẵn bao gồm CLOtest, PyloriTek, và Hp nhanh). Một trong những phương tiện được sử dụng rộng rãi là CLOtest (Campylobacter-Like Organism, Ballard Medical, Draper, UT). Với kỹ thuật này, một hoặc hai miếng mô sinh thiết sẽ được đặt trong mẩu thạch agar có chứa urê và chất chỉ thị màu độ pH. Urease sẽ tách urê để giải phóng amoniac, tạo ra pH kiềm làm thay đổi màu sắc mẩu thạch. CLOtest có thể dương tính sau một giờ, nhưng khuyến nghị nên đọc kết quả cuối cùng 24 giờ sau. Một nghiên cứu cho thấy khi tăng số mẫu mô để thực hiện CLOtest từ một lên bốn sẽ giúp gia tăng độ nhạy của xét nghiệm.

Đã có những đề nghị hâm nóng các mẩu gel xét nghiệm để tăng tốc độ kết quả. Tuy nhiên, khảo sát thử nghiệm so sánh các kỹ thuật kiểm tra cho thấy khả năng tiết kiệm thời gian khá thấp.
Xét nghiệm urease sinh thiết ít tốn kém hơn so với kiểm tra mô học. Có thể sinh thiết thêm để làm giải phẫu bệnh. Lựa chọn thay thế khi khả năng nhiễm H. pylori là rất cao bao gồm huyết thanh chẩn đoán, xét nghiệm urease hơi thở, hoặc thử nghiệm phân. Các xét nghiệm này cũng có thể được sử dụng để giúp thiết lập chẩn đoán ở bệnh nhân đã xét nghiệm urease sinh thiết âm tính.

Độ nhạy của xét nghiệm urease sinh thiết khoảng 90-95 %, và độ đặc hiệu là 95-100 %. Vì vậy, tỉ lệ dương tính giả là rất ít. Tuy nhiên, kết quả âm tính giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc đã có sử dụng PPI, đối kháng H2, thuốc kháng sinh, hoặc hợp chất chứa bitmut. Lấy nhiều mẫu mô từ hang vị và đáy vị có thể giúp tăng độ nhạy của xét nghiệm.

Như vậy, một thử nghiệm urease âm tính ở những bệnh nhân đang dùng liệu pháp kháng tiết hoặc bất kỳ loại thuốc nào đã được đề cập trên đây sẽ không loại trừ khả năng nhiễm H. pylori. Điều trị kháng tiết cũng có thể làm giảm số lượng vi khuẩn phát hiện bằng mô học. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán có lẽ sẽ là chiến lược tốt nhất cho những bệnh nhân mà khả năng lây nhiễm vẫn còn cao, nhưng đã dùng các loại thuốc nói trên trước khi nội soi và xét nghiệm urease sinh thiết âm tính. Nên ngưng điều trị kháng tiết trước khi nội soi. Thời gian ngưng thuốc trước nội soi chưa được xác định rõ, tuy rằng bốn tuần có lẽ là hợp lý.

Thử nghiệm urease nhanh - Vì mong muốn biết sớm tình trạng nhiễm H. pylori của một bệnh nhân trước họ khi ra khỏi phòng nội soi, bộ xét nghiệm chuyên dụng ure màng đã được thiết kế đặc biệt để cho ra kết quả trong vòng một giờ (PyloriTek, Serim nghiên cứu, Elkhart, IN, và Helicocheck , Viện Miễn dịch học Mỹ, Công ty TNHH Tochigi, Nhật Bản). Với những kit thử nghiệm urease nhanh (RUT) này, mẫu mô sinh thiết được kẹp giữa một dải thuốc chỉ thị pH và một pad chứa urê. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm 1 giờ có thể tương đương với các xét nghiệm gel agar 24 giờ (89-98 % và 89-93 %, tương ứng) và tốt hơn so với xét nghiệm gel agar đọc kết quả sau một giờ.

Ngoài những lợi điểm về thời gian, các kit thử nghiệm urease nhanh (RUT) đã không thể hiện ưu thế nào so với các kỹ thuật ít tốn kém hơn. Kết quả của chúng cũng bị ảnh hưởng khi sử dụng thuốc kháng tiết và thuốc kháng sinh.

Mô học - sinh thiết dạ dày có thể hữu ích trong việc đưa ra các chẩn đoán ban đầu về nhiễm H. pylori. Nó cũng cung cấp thêm thông tin về sự hiện diện của viêm dạ dày, về chuyển sản ruột và phát hiện mô lymphoid kết hợp với niêm mạc (mucosa-associated lymphoid tissue =MALT).

Khuyến nghị lấy vài mẫu sinh thiết từ hang vị và thân vị dạ dày, đặc biệt là khi cần tìm kiếm bằng chứng viêm teo dạ dày đa ổ và/hoặc chuyển sản ruột. chi phí có thể giảm thiểu nếu tất cả các mẫu được đưa vào cùng một dụng cụ chuyên chở, mặc dù cách này không được các nhà giải phẫu bệnh học khuyến khích.

Các vấn đề về kiểm tra mô học bao gồm:

Mật độ H. pylori có thể khác nhau tùy vị trí, có thể dẫn sai sót trong việc lấy mẫu, biến thiên tùy theo người đọc kết quả. Độ nhạy của xét nghiệm mô học giảm ở bệnh nhân dùng liệu pháp kháng tiết, nhưng vẫn còn cao hơn so với xét nghiệm urease sinh thiết

Độ chính xác của chẩn đoán nhiễm H. pylori mô học có thể được cải thiện bằng cách sử dụng phẩm nhuộm đặc biệt như Giemsa hoặc nhuộm miễn dịch đặc hiệu.

Chải tế bào – chải tế bào ít khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng có thể được xem xét ở những bệnh nhân rối loạn đông máu khiến việc kẹp sinh thiết không an toàn. Các mẫu chải tế bào sẽ được kiểm tra bằng kỹ thuật nhuộm Gram hoặc nhuộm đặc biệt nếu kết quả nhuộm Gram là không thuyết phục. Chải tế bào có độ nhạy là 95-98 % và độ đặc hiệu là 96 %.

Cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ - H. pylori rất khó cấy, nhưng các kỹ thuật đang được cải thiện. Mặc dù sự nhạy cảm in vivo có thể không luôn dự báo cho phản ứng in vivo, những lo ngại về kháng metronidazole và macrolid đang gia tăng và một định nghĩa chuẩn của việc đề kháng kháng sinh đang được thành lập.

Tỷ lệ kháng metronidazole thay đổi tùy theo vùng địa lý và được ước tính khoảng 80-90 % ở các nước nhiệt đới, 50 % ở một số nước châu Âu. Tỷ lệ kháng macrolid lúc đầu là 4 -12 %

Tỷ lệ kháng nhiều thuốc kháng sinh khác nhau được ước tính trong một nghiên cứu bao gồm 3400 mẫu H. pylori phân lập từ 17 thử nghiệm điều trị kháng sinh thực hiện vào năm 1993 đến 1999 trên toàn Hoa Kỳ. Kháng metronidazole gặp ở 22-39 % các chủng phân lập (tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để kiểm tra kháng thuốc), đề kháng clarithromycin gặp ở 11-12 % mẫu. Hiếm gặp mô học đề kháng với amoxicillin hoặc tetracycline. Kháng metronidazole gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở nam giới (35 so với 23 %). Đề kháng kháng sinh tăng dần lên đến tuổi 70, sau đó giảm đáng kể. Chưa quan sát thấy có khác biệt về đề kháng kháng sinh theo từng vùng miền.

Hiện tại không khuyến khích cấy H. pylori thường quy. Tuy nhiên, việc cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ có thể hữu ích cho những bệnh nhân kháng trị, do tỉ lệ kháng thuốc là rất cao trong nhóm này. Nên sinh thiết để cấy vi khuẩn trước khi các kẹp bị nhiễm formalin. Mẫu mô cần được đặt vào dụng cụ chuyên chở với một vài giọt nước muối. Điều này giúp cấy mẫu và thử nghiệm độ nhạy tại chỗ hoặc vận chuyển đến một trung tâm khác.

Phản ứng chuỗi polymerase với thời gian thực (RT-PCR) và cũng có thể được sử dụng để phát hiện Helicobacter trong các mẫu sinh thiết dạ dày, nhưng ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng.

IV-XÉT NGHIỆM KIỂM TRA KHÔNG XÂM LẤN

Hiện nay, một loạt các xét nghiệm không xâm lấn để chẩn đoán H. pylori đã sẵn có hoặc đang được đánh giá. Bao gồm: xét nghiệm kiểm tra urea hơi thở (UBT), xét nghiệm kháng nguyên phân, và huyết thanh chẩn đoán. Trước kia, kiểm tra sau điều trị chỉ được đề nghị cho những bệnh nhân loét tiêu hóa phức tạp hoặc có các triệu chứng dai dẳng, hay tái phát. Tuy nhiên, do chi phí các xét nghiệm không xâm lấn về phân và urea hơi thở đã giảm và do đề kháng kháng sinh đang tăng lên, hiện tại việc xác nhận đã tiệt trừ H. pylori ở tất cả các bệnh nhân 4-6 tuần sau điều trị, là hợp lý.

Kiểm tra urê hơi thở - Xét nghiệm urê hơi thở dựa trên sự thủy phân urê của H. pylori để sản xuất ra khí CO2 và ammonia. Một đồng vị carbon có đánh dấu được cho uống; CO2 đánh dấu giải phóng bởi H. pylori có thể được phát hiện trong mẫu hơi thở.

Hai xét nghiệm urea hơi thở (UBT) đã được FDA chấp thuận: các xét nghiệm 13C không phóng xạ (Meretek, Hãng Dược phẩm Otsuka), và xét nghiệm 14C phóng xạ (Tri-Med, Thiết bị Y Tế Ballard). Cả hai xét nghiệm này đều được thực hiện trong vòng 15 đến 20 phút với chi phí và độ chính xác tương tự.
Một số thầy thuốc ưa dùng xét nghiệm 13C hơn vì nó không sử dụng đồng vị phóng xạ. Liều phóng xạ trong xét nghiệm 14C là tối thiểu (khoảng 1 microCi), tương đương với một ngày tiếp xúc bức xạ nền (background radiation). Tuy liều bức xạ này rất nhỏ, cũng nên tránh sử dụng xét nghiệm 14C ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của UBT khoảng 88-95 % và 95-100, tương ứng. Do đó ít gặp kết quả dương tính giả. Kết quả âm tính giả có thể gặp ở những bệnh nhân đang dùng liệu pháp kháng tiết, bismuth, hoặc kháng sinh. Để giảm kết quả âm tính giả, bệnh nhân nên ngưng thuốc kháng sinh ít nhất bốn tuần và PPI ít nhất hai tuần. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên, phát hiện sớm nhiễm H. pylori có thể rút ngắn thời gian nằm viện do hiệu quả của điều trị. Như vậy, cần xem xét thực hiện ngay UBT khi bệnh nhân đã bắt đầu ăn uống lại được.

Tác động của PPI, có lẽ là do ức chế H. pylori, được nêu lên trong một loạt gồm 93 bệnh nhân nhiễm H. pylori đã được kiểm tra bằng UBT. Điều trị với lansoprazole (30 mg uống một lần mỗi ngày trong 28 ngày) đã đi kèm với kết quả âm tính của xét nghiệm UBT trong 33 % trường hợp. Kiểm tra lại xét nghiệm vào thời điểm 3, 7, và 14 ngày sau khi ngưng lansoprazole cho thấy UBT dương tính trong 91, 97, và 100 %, tương ứng.

Huyết thanh chẩn đoán – Các xét nghiệm huyết thanh sử dụng phương pháp ELISA để phát hiện kháng thể IgG là rẻ tiền và không xâm lấn, rất thích hợp cho thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tuy nhiên, những lo ngại về tính chính xác đã hạn chế việc sử dụng chúng. Các nghiên cứu lớn đã cho thấy độ nhạy cao đồng đều (90-100 %), nhưng độ đặc hiệu thay đổi (76-96 %); độ chính xác vào khoảng 83-98 %.

Xét nghiệm huyết thanh để phát hiện IgG đã được nghiên cứu nhiều nhất và IgG ELISA là xét nghiệm huyết thanh có sẵn để sử dụng trong lâm sàng chủ yếu. Do đó, các hướng dẫn ở Hoa Kỳ và châu Âu chỉ đề cập đến các xét nghiệm về IgG. Một số nghiên cứu cho thấy rằng các kháng thể IgA có thể được phát hiện ở những trường hợp đã âm tính với IgG ELISA.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng nhìn tổng thể thì xét nghiệm IgA ít nhạy cảm và ít đặc hiệu hơn so với xét nghiệm IgG.

Một số phòng thí nghiệm cung cấp xét nghiệm kháng thể IgM, nếu tăng cao sẽ chỉ điểm cho một nhiễm trùng cấp tính. Xét nghiệm IgM không hoặc có vai trò rất ít trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán hoặc xử trí tình trạng nhiễm H. pylori. Trước kia, cả ba loại kháng thể được đưa vào các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán H. pylori, nhưng hiện nay hầu hết các xét nghiệm này chỉ còn dùng các kháng thể IgG mà thôi.

Ở những bệnh nhân trẻ có triệu chứng, trước kia các bộ kit dựa trên huyết thanh được xem là chính xác, rẻ tiền thay thế cho xét nghiệm mô học, phân hoặc xét nghiệm urea hơi thở, nhưng việc sử dụng chúng hiện nay không còn được khuyến nghị, do có độ chính xác thấp hơn so với các xét nghiệm lựa chọn thay thế

Xét nghiệm không chính xác cũng thường gặp ở người cao tuổi và bệnh nhân xơ gan do độ đặc hiệu có thể bị ảnh hưởng. Kết quả là, đối với những đối tượng này, các kỹ thuật khác sẽ được ưa thích hơn.

Các tiếp cận cho những bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh dương tính hoặc âm tính bao gồm:

Đối với một bệnh nhân có loét xác nhận và xác suất nhiễm trùng cao, nên bắt đầu điều trị dựa trên cơ sở huyết thanh dương tính và xem xét xác nhận kết quả huyết thanh âm tính với một xét nghiệm thay thế khác.
Ở bệnh nhân có xác xuất nhiễm trùng thấp, một xét nghiệm huyết thanh âm tính là hữu ích để loại trừ nhiễm trùng.
Một bệnh nhân trẻ với triệu chứng khó tiêu, không có chứng cứ nào về loét tiêu hóa, ở những vùng có tỷ lệ nhiễm H. pylori thấp (như hầu hết các địa phương của Châu Âu và Hoa Kỳ), một xét nghiệm huyết thanh dương tính trong trường hợp này nhiều khả năng là dương tính giả. Do đó, trước khi bắt đầu điều trị, kiểm tra lại bằng xét nghiệm phân hoặc hơi thở để xác nhận kết quả ban đầu là hợp lý.

Chuyển đổi huyết thanh dương tính thành âm tính sau khi điều trị cho thấy đã chữa sạch vi khuẩn. Ví dụ, trong một nghiên cứu, 23 người lớn khỏe mạnh nhiễm H. pylori đã chứng minh bằng sinh thiết dạ dày được xét nghiệm định lượng huyết thanh kháng-H. pylori IgG ở đường cơ sở, sau một tháng, sau ba tháng, và khoảng 18 tháng sau khi hoàn tất điều trị kháng sinh tiệt trừ H. pylori. Theo dõi nội soi sinh thiết cho thấy tiệt trừ H. pylori ở 15 bệnh nhân. Sự tương quan giữa các kết quả huyết thanh với việc tiệt trừ H. pylori cho thấy các điểm sau đây:

Ở bệnh nhân đã được tiệt trừ, chuẩn độ H. pylori giảm khoảng 50 phần trăm ở 3 tháng. Ở 18 tháng, 9/15 bệnh nhân (60 %) được tiệt trừ đã không phát hiện được chuẩn độ kháng thể. Chuyển đổi huyết thanh để phát hiện tiệt trừ với những mức độ phát hiện và không phát hiện được vào thời điểm 18 tháng sau điều trị có độ nhạy và độ chuyên biệt tương ứng là 60 và 100 %.(Khanh)

Vì vậy, chẩn đoán huyết thanh sau điều trị kháng sinh tiệt trừ H. pylori có thể là hữu ích nhất đối với các bệnh nhân cần xác nhận xoá H. pylori từ một năm trở lên sau điều trị. Tuy nhiên, điều này hiếm khi được thực hiện trong thực hành lâm sàng, ngoại trừ trường hợp những bệnh nhân không thể ngưng điều trị kháng tiết, một tình huống mà thử nghiệm urê hơi thở hoặc kháng nguyên phân ít nhạy cảm.

Các phương pháp định lượng ELISA thường được sử dụng trong các nghiên cứu. Nó cho phép xác định chuẩn độ của IgG để so sánh với các mẫu huyết thanh ở giai đoạn cấp tính và hồi phục (3-6 tháng hoặc lâu hơn) đồng thời có thể xác nhận tình trạng tiệt trừ vi khuẩn.

Xét nghiệm kháng nguyên phân- Hiện diện của H. pylori trong phân người bệnh đã đưa đến sự phát triển các xét nghiệm phân. Xét nghiệm miễn dịch enzyme (do công ty Meridien Diagnostics sản xuất) là phương pháp hợp lý để chẩn đoán H. pylori ở giai đoạn đầu. Độ chính xác của xét nghiệm được đánh giá trong một nghiên cứu liên quan đến 270 bệnh nhân trong đó chẩn đoán H. pylori được thiết lập bằng nội soi và UBT. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm là 94 và 86 %, tương ứng. Kết quả tương tự cũng tìm thấy trong một nghiên cứu so sánh liên quan đến 272 bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn (độ nhạy 94 %, độ đặc hiệu 92 %).

Các xét nghiệm kháng nguyên phân cũng hữu ích để xác định đã tiệt trừ đã thành công, mặc dù các dữ liệu chưa đồng nhất và khoảng thời gian sớm nhất để có thể được thực hiện xét nghiệm chưa rõ ràng. Trong nghiên cứu mô tả ở trên, độ nhạy và độ đặc hiệu để xác định tiệt khuẩn H. pylori sau bốn tuần là 90 và 95 %, tương ứng. Những báo cáo khác cũng đạt được kết quả tương tự đối với các bệnh nhân xét nghiệm lại bốn tuần sau khi hoàn thành điều trị. Các thử nghiệm có thể dự báo tiệt trừ vi khuẩn sớm từ bảy ngày (dương tính và âm tính là 100 và 91 % tương ứng, ở một loạt 84 bệnh nhân).

Tuy nhiên, những nghiên cứu khác đã ghi nhận một độ chính xác dự báo thấp hơn. Trong một nghiên cứu, các xét nghiệm đã cho kết quả dương tính giả ở 13/41 bệnh nhân (32 %) Họ đã có bằng chứng tiệt trừ H. pylori bằng cách nội soi năm tuần sau khi bắt đầu liệu trình. Kết quả dương tính giả cũng đã được chứng minh ở những bệnh nhân xuất huyết cấp tính đường tiêu hóa trên, có thể do phản ứng chéo với các thành phần máu. Một báo cáo khác ước tính rằng các xét nghiệm kháng nguyên phân có thể kết hợp với tỷ lệ âm tính giả lên đến 20 % khi được thực hiện từ 4-6 tuần sau điều trị tiệt trừ

Xét nghiệm phân cũng có những hạn chế của các xét nghiệm dùng urease để phát hiện vi khuẩn. Điều này đã được mô tả trong một nghiên cứu bao gồm 60 bệnh nhân nhiễm trùng đã được chứng minh qua sinh thiết, trong đó việc sử dụng bismuth hoặc lansoprazole đưa đến xét nghiệm phân âm tính giả (lên đến 25 % với lansoprazole và 15 % với bitmut). Ngược lại, kết quả âm tính giả không xảy ra khi dùng ranitidine. Mặc dù các tỷ lệ này thấp hơn so với UBT thực hiện trong những điều kiện tương tự, các xét nghiệm phân cũng đòi hỏi sự thận trọng khi sử dụng trong chẩn đoán ban đầu nhiễm H. pylori và xác nhận tiệt trừ sau điều trị.

Các xét nghiệm kháng nguyên mới hơn- Các xét nghiệm kháng nguyên phân kể trên được thực hiện tại phòng thí nghiệm, khiến việc chẩn đoán bị chậm trễ. Hiện đã có một xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên H. pylori trong phân thực hiện trong một lần thăm khám (Meridian Diagnostics, Inc, Cincinnati, OH). Báo cáo sơ bộ so sánh kết quả với các tiêu chuẩn tham chiếu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 76 và 98 %, tương ứng.

Một xét nghiệm phân kháng nguyên đơn dòng cũng đã được phát triển (ngược lại với các xét nghiệm mô tả ở trên sử dụng các kháng thể đa dòng polyclonal đối với H. pylori). Phân tích meta 22 nghiên cứu đánh giá hiệu quả cho thấy nó có thể có độ nhạy cao hơn so với các xét nghiệm polyclonal, đặc biệt là ở các thiết lập sau điều trị. Độ nhạy ước tính chung là 94 phần trăm (95% CI 93-95 %) và độ đặc hiệu là 97 % (95% CI 96-98 %). Trong 8 nghiên cứu đánh giá cả hai loại xét nghiệm ở các thiết lập sau điều trị, độ nhạy của kỹ thuật đơn dòng cao hơn (91 so với 76 %).

Một nghiên cứu châu Âu so sánh ba xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) với ba xét nghiệm sắc ký miễn dịch đơn dòng (monoclonal immunochromatographic) trong chẩn đoán nhiễm và xác định tình trạng sau khi đã điều trị tiệt trừ H. pylori. Độ nhạy thay đổi trong khoảng 87-95 %, độ đặc hiệu khoảng 67-83 phần trăm cho các xét nghiệm EIA, và độ nhạy 53-84 % , đặc hiệu 68-94 % cho các xét nghiệm đơn dòng, chứng tỏ có sự biến đổi về kết quả giữa các xét nghiệm và các xét nghiệm phân có thể ít hiệu quả hơn trên thực tế lâm sàng.

Phản ứng chuỗi polymerase - Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) là không thực tế cho việc chẩn đoán thường quy H. pylori, tuy nhiên, nó có thể có ích trong việc phát hiện các vi khuẩn này khi khó nuôi cấy bình thường, ví dụ như việc thử nghiệm trên phân hoặc nước uống. Xét nghiệm PCR có thể được thực hiện trên mô dạ dày.

Xét nghiệm nước bọt - Các khoang miệng có thể là hồ chứa H. pylori. Cả nước bọt lẫn mảng bám răng có thể chứa H. pylori như đã được chứng minh bằng xét nghiệm huyết thanh và PCR. Mặc dù có thể tránh được việc tiêm chích tĩnh mạch (đặc biệt ở trẻ em), các nghiên cứu đã cho thấy xét nghiệm IgG nước bọt không nhạy cảm như các xét nghiệm mô học hoặc xét nghiệm huyết thanh. Ngoài ra, do đã có sẵn các xét nghiệm hơi thở và xét nghiệm phân nên xét nghiệm nước bọt không còn được sử dụng.

Xét nghiệm nước tiểu - Một xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme (enzyme-linked immunosorbent assay=ELISA) dựa trên nước tiểu cũng đã được phát triển, với độ nhạy, độ đặc hiệu được báo cáo là 96 và 79 phần trăm, tương ứng khi so sánh với xét nghiệm mô học, 98 và 96 phần trăm, tương ứng khi so sánh với xét nghiệm kháng thể huyết thanh. Mặc dù có những nghiên cứu khác được báo cáo sau đó , xét nghiệm ELISA nước tiểu hiện không còn được sử dụng để chẩn đoán nhiễm H. pylori nữa.

Xét nghiệm máu 13C-urea - Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán sử dụng một thử nghiệm 13C-urea (Ez-HBT, Metabolic Solutions Inc, Nashua, NH) đã được Cục Quản lý dược và thực phẩm Mỹ phê duyệt như một công cụ không xâm lấn để chẩn đoán nhiễm H. pylori, nhưng hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Thử nghiệm này được thực hiện bằng cách đo hai mẫu huyết thanh, một mẫu trước và mẫu thứ nhì 60 phút sau khi ăn một bữa ăn giàu 13C-urea. Xét nghiệm này có độ nhạy được báo cáo là 92 đến 100 % và độ đặc hiệu 96-97 %


V-XÁC NHẬN TIỆT TRỪ H. PYLORI

Xác nhận tiệt trừ nên được thực hiện do hiện đã có sẵn các xét nghiệm chính xác, tương đối rẻ tiền, và không xâm lấn (xét nghiệm phân và hơi thở). Xác nhận tiệt trừ đã được một hội nghị đồng thuận ở Châu Âu khuyến nghị. Một hướng dẫn năm 2007 của Trường Bộ Môn Tiêu Hóa Mỹ (ACG) khuyến cáo nên xác nhận tiệt trừ trong các trường hợp sau đây:

+Bất kỳ bệnh nhân nào có loét tiêu hóa kết hợp với nhiễm H. pylori.
+Bệnh nhân có các triệu chứng khó tiêu kéo dài dù đã được tiến hành xét nghiệm kiểm tra và điều trị (test-and-treat strategy).
+Bệnh nhân bị lymphoma MALT kết hợp nhiễm H. pylori
+Những bệnh nhân đã phẫu thuật ung thư dạ dày sớm


Các khuyến nghị trên đây chủ yếu dựa trên sự nhất trí đồng thuận của các chuyên gia.

Xét nghiệm kiểm tra urê hơi thở thực hiện ít nhất bốn tuần sau điều trị đã được đánh giá là xét nghiệm chọn lựa để xác nhận tiệt trừ vi khuẩn.
Xét nghiệm antigen phân là xét nghiệm thay thế sẵn có nhưng lại ít chính xác hơn. Không nên thực hiện xét nghiệm antigen phân sớm hơn 4 đến 6 tuần sau điều trị tiệt trừ do hay gặp các kết quả dương tính giả lẫn âm tính giả trong giai đoạn này.


Albatros
Tham khảo:
1-Uptodate 19.1/ 2011
2-Emedicine-Medscape 2011
3-Current Medical Diagnosis and Treatment 2011
4-Tài liệu của European Helicobacter Study Group (EHSG), 2006
5-Tài liệu của American College of Gastroenterology (ACG), 2007.

   __________________

Nguồn:

http://diendanykhoa.com/showthread.php?t=10945

http://bacsyhoang.vnweblogs.com/post/3289/29996